病案數字化建設方案

一、建設意義和背景

隨著現(xiàn)代信息化的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)病案隨之時代的發(fā)展也發(fā)生著改變，傳統(tǒng)病案目前難以適應現(xiàn)代病案管理的需要，開展病案數字化翻拍來整合病案管理勢在必行。病案數字化翻拍迄今為止是病案管理中的一種重要技術手段，它打破了電子病案不能訪問紙質病案的問題，從而兩者架起了一座溝通的橋梁。

另外，隨著國家醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療保險等政策的普及，越來越多患者對法律意識的增強，醫(yī)療糾紛的增加，病案作為法律的重要依據，越來越受到人們的重視，病案復印的需求也隨之增加。但是，如何高效、快捷、方便地為患者提供病案復印，這在醫(yī)院業(yè)內備受關注，目前各大醫(yī)院存在患者提取病案等候和查找時間過長，病案歸檔后質量不易掌握等諸多情況，建立起科學的病案管理，利用病案數字化翻拍與紙質病案最大限度的融合，形成完整、統(tǒng)一的病案管理體系，更安全更合理的利用病案信息資源。

二、建設方案

病案數字化翻拍技術是將已出院的患者的病案逐頁進行圖像掃描、拍攝，并上傳到服務器轉化為數字影像，可以實現(xiàn)全文檢索。

（一）實施計劃

為了達到預期目標，不可能一蹴而就，凡事都得提前準備，思慮周密，制定詳細可行的計劃，一步步實施，這樣才能逐步達到目標。

1、 項目階段劃分

    根據本項目目標，將整體項目劃分為以下四個階段：

第一階段 工作準備

第二階段 數字化試運行

第三階段 批量數字化加工

第四階段 項目驗收

2、 硬件設備配置

3、 加工系統(tǒng)配置

我數字化病案應用系統(tǒng)是由數字化病案瀏覽查看模塊、病案管理模塊、病案檔案打印管理模塊、病案檔案統(tǒng)計分析模塊組成。

4、 病案數字化系統(tǒng)功能模塊介紹

1) 系統(tǒng)特點

l 開放性和可擴展性強：應用系統(tǒng)采用多層體系架構，充分利用C/S和B/S的特點，查詢客戶端使用標準瀏覽器，數據庫支持sql server 2008，oracle ，mysql等大中型數據庫；能夠根據醫(yī)院實際需求進行應用系統(tǒng)的功能重組、二次開發(fā)，編制特殊功能模塊，系統(tǒng)修改與升級。

l 具備靈活的數字化病案接口:能做到同一個病人的若干份病歷在一個界面無縫連接和自由切換，操作方便，能滿足醫(yī)院、信息科管理模式該系統(tǒng)是獨立的，也可以作為醫(yī)院HIS系統(tǒng)的子系統(tǒng)，可與HIS和電子病歷系統(tǒng)等接口的功能。

l 豐富的檢索與調閱功能：系統(tǒng)具有靈活的病案檢索與調閱功能，能實現(xiàn)準確的檢索和靈活的調閱,且具備多種閱讀的輔助功能，如旋轉、翻頁、放大、縮小、篩選內容等，并能實現(xiàn)彩色閱讀和黑白打印功能。

l 采用多種權限控制，確保系統(tǒng)安全：公司具備有嚴謹的病案縮微數字化加工生產流水線，加工數據備份有效合理，數據以安全的存儲方式移交，病案首頁信息與原文實現(xiàn)準確掛接，公司有嚴謹的工藝流程和工作制度，可確保病案的完整性、安全性和保密性；閱讀病案時具備多種安全閱讀方式，可設置職別權限、時間權限、內容權限等，以及水印設置、防截屏、防拷貝、過期自動收回等多種防范措施，同時病案借閱可直接在網絡上提交閱讀的申請，可實現(xiàn)通過網絡對申請進行批復或拒絕功能，及對借閱的病歷進行內容過濾等，保證數據合理使用。

l 完善的病案打印控制功能：實現(xiàn)了閱讀與打印權限相分離，具有一鍵打印、選擇打印、打印控件打印等功能，能夠控制對病歷數據打印，實現(xiàn)病歷打印的網絡申請及批復。同時可在病歷打印時疊加水印標記，定制特定的打印模板，自動篩選相應的病歷頁面進行打印。

l 完善的病歷日志與統(tǒng)計功能：系統(tǒng)能對用戶在使用系統(tǒng)過程中的相關操作進行自動記錄，特別是閱讀、打印等，能自動保存這些操作的用戶名、操作內容、操作時間等，并對病案的利用情況進行統(tǒng)計，包括病案的閱讀申請、打印申請、閱讀情況、打印情況進行統(tǒng)計分析，生成報表。

2) 系統(tǒng)架構

系統(tǒng)采用C/S、B/S的混合架構。

3) 系統(tǒng)功能模塊介紹

l 病案瀏覽查看模塊

系統(tǒng)支持多種病案的分類檢索和瀏覽的方式，滿足不同類型用戶以個性化的方式查看數字化病案。

l 病案管理模塊

數字化病案應用的后臺管理，包括內部、外部用戶管理、用戶組管理、用戶功能及權限管理、申請審批管理和統(tǒng)計分析管理等。

l 病案檔案打印管理模塊

數字化病案打印以及紙質病案復印的管理。

l 病案檔案統(tǒng)計分析模塊

醫(yī)務人員自定義分析模板，從數字化病案中摘錄數據，并可將數據導出到專業(yè)統(tǒng)計軟件進行后期建模分析。

l 病案日志與統(tǒng)計模塊

系統(tǒng)支持系統(tǒng)操作過程中的相關日志記錄以及病案應用的相關統(tǒng)計功能。

l 強大的病案安全管理功能

軟件可以按照用戶的方式一個個地進行病案權限的配置，也可以按照用戶組的方式進行整體分配（如直接將某個科室的病案分配給用戶組），系統(tǒng)提供多種安全權限設置，支持內容權限、職別權限、時間權限、動態(tài)水印、禁止訪問IP、特殊病案鎖定等安全權限功能進行設置，可適應不同需求的權限設置要求，同時權限可精確到病案的每一頁，并可分別設置病案閱讀、打印及導出的權限。

l 完善的用戶及用戶組管理：管理內部及外部用戶的信息，可以對系統(tǒng)登錄用戶的信息進行查詢/添加/修改/刪除。

l 用戶組管理：查詢/添加/修改/刪除用戶組，并可設置人員所屬的用戶組，并可設置用戶組所擁有的系統(tǒng)功能的權限。

l 用戶組權限設置：可以為各個用戶組設定相關的閱覽權限。

l 內容權限設置：集中式查詢對病案內容設有多個權限設置（例如：病人只能查看客觀部分等）

l  職別權限設置：分散式（病房）網上查詢設有多個級別權限設置，在該內容內可定義精確到符合條件的具體某幾項內容是否可見的權限（如主任可以看哪些病案，根據查閱級別限定醫(yī)生查閱病案的內容等）。

l 時間權限設置：即可以為病案申請調閱時，設定病案調閱時間在24小時或指定時間自動收回調出的電子影像病案，過期申請者將無法再繼續(xù)調閱該病案。

l 特殊病案鎖定：可以將一些特殊的病案進行標注和鎖定，如保密病案等, 可設置成鎖定狀態(tài)，被鎖定的病案將無法在瀏覽器中被查詢到，同時可實現(xiàn)匿名化、以及級別權限、時間權限、內容權限等多重病案訪問授權功能，不予申請調閱，實現(xiàn)保護患者隱私功能。

l 訪問IP權限控制：系統(tǒng)可以設置禁止訪問的網絡終端IP，被禁止訪問的IP對應的終端設備不能使用本系統(tǒng)，本系統(tǒng)僅限于院內網使用及管理。

l 嚴格的審批流程：各用戶可通過網絡提交病案閱讀申請，病案管理部門可通過網絡對申請進行批復或拒絕，同時可對隨訪項目進行審批，即審批隨訪工作站提交上來的項目申請，大大提高了病案借閱、審批的效率。

l 動態(tài)水印功能：病案在瀏覽時病案影像數據上具有動態(tài)水印設置，除顯示有“數碼病案，僅供內部瀏覽，復制無效”水印外，還有相應的終端IP地址、用戶名稱或工號、查詢時間等水印顯示，可有效防止病案信息的泄漏（見病案數字影像樣張）。系統(tǒng)設有防拷貝、截屏、防超權限打印等功能，為防止用數碼相機等對電腦顯示屏所顯示的病案影像進行拍攝

l 靈活的病案打印功能

可根據院方實際情況，靈活制定多套病案打印套餐，具有高效智能的窗口打印管理功能，可極大的提高病案室對外提供病案的工作效率，消除窗口排隊等待現(xiàn)象，提高患者滿意度，系統(tǒng)提供多種病案打印方式（如快速打印、控件打印、套餐打�。┑�，設定打印權限（前臺用戶可設定為無打印權限），可為病人、醫(yī)保報銷、保險公司或公安司法等的打印需求情況靈活定制打印套餐，實現(xiàn)一鍵打印功能，同時也可通過專業(yè)的打印控件實現(xiàn)打印，打印功能十分便捷。

l 快速打印：調取病案后，可直接瀏覽電子文件，通過windows文件打印方式，進行病案選擇打印。

l 控件打印：調取打印后，可以選取病案全部打印，或者選擇其中的某幾頁進行打印，按照申請人的記錄完成打印任務，在選取打印的過程中，對病案可以進行放大縮小的預覽，缺頁可單面進行打印。

l 套餐打印：根據病案的需求情況，可靈活為多種需求人群定制相應的打印套餐，如保險公司打印套餐、公安司法打印套餐等，選定相應的打印套餐后，即可實現(xiàn)調取該打印套餐下相應的病案，實施一鍵打印，大大提高了病案工作人員的工作效率。

l 打印明細日志：按時間段及申請人統(tǒng)計申請人打印的病案的明細記錄，明細到打印的具體病案中的某一頁。

l 打印申請查詢：查詢打印或復印的申請人信息，查看申請人申請信息。

l 根據預設單價及份數，自動計算收費金額、找零金額；

4) 環(huán)境搭建

在自有的數字化加工場地，公司項目負責人和指定的項目組長會對整個工作區(qū)間進行設計，桌椅排列擺放按流水線管理設置，整理、掃描區(qū)、質檢區(qū)。

公司提供所有設備規(guī)定時內準備好進場。布置網絡環(huán)境，各項目組長對電腦、掃描儀等設備進行安裝，調試，包括數字化加工系統(tǒng)的安裝、調試、維護、對接。保證所有電腦、軟件系統(tǒng)在局域網內互聯(lián)互通，掃描、處理、利用處于正常狀態(tài)。

（二） 數字化試運行階段

在數字化加工之前，首先對醫(yī)院數字化加工檔案進行調研統(tǒng)計，然后根據用戶需要，制定對應檔案數字化技術標準規(guī)范以便準確地進行流程安排。

1、 病案數字化技術標準要求

在批量數字化加工工作開展前，根據病案檔案的數字化要求和病案數字化調查情況，需要取出各類型檔案中的一部分檔案，公司項目有關負責人會進行5天的數字化加工試運行，內容主要為作業(yè)實體流程運轉、翻拍圖像試樣、數據對接等。

（2）病案整理要求

（一）按照病案管理有關規(guī)定和要求，及醫(yī)院提供的待移交病案目錄，在醫(yī)院庫房組織待移交病案的條形碼粘貼、裝箱、清點、制作清單、密封等服務。

（二）按照招標人病案管理的有關規(guī)定和要求，文件進一步清點交接、移庫運輸，并在自有加工地點完成數字化加工。

2、 病案加工要求

（一）遵循符合國家標準《紙質檔案數字化技術規(guī)范》，掃描分辨率病歷圖像清晰度不小于200dpi，病歷掃描圖像與原件保持一致，清晰、整潔。

（二）確保在掃描過程中不對病案原件造成二次損傷。

（三）病案拆卷。掃描之前，在保證病案不受損的情況下，拆除裝訂物，如有缺頁、倒頁、漏頁、重號、錯號等整理不規(guī)范現(xiàn)象，根據用戶方要求進行修改，并作出標識；對破損、折皺不平影響掃描質量的原件先進行相應處理，確保病案數字化掃描質量。

（四）頁碼修整記錄。對病案整理過程中發(fā)現(xiàn)嚴重破損，字跡褪變無法直接進行掃描的病案和折皺不平影響掃描質量的原件進行記錄。

（五）病案組卷。在數據驗收合格后，將拆除過裝訂物的病案按原病案保管單位重新裝訂并保持病案原有排列順序不變（個別需調整頁碼的除外），病案不掉頁、漏頁、右邊和底邊整齊。

（六）公司承擔由病案數字化制作所引發(fā)的搬運、拆裝、分類、編碼和歸檔等工作。

（七）對掃描的圖像去除污點、黑邊等，進行逐頁糾偏、裁邊等處理，圖像糾偏以視覺上不感覺偏斜為標準。

（八）圖像在100%顯示狀態(tài)下，圖像內容字跡不斷筆畫且內容與原資料一致、并要保證圖像的正常閱覽。

（九）病案原件存在斑跡變質、顏色過淺、過深或深淺不一致時，應做到病案原件能辨認的，掃描圖像必須可以辨認；文字上的污點無法去污時，保證正文文字和數字能看清楚。圖像深淺不一；采用平衡功能，調整圖像深淺一致。

（十）病案完整性，不能出現(xiàn)缺漏頁情況；文件順序，不能出現(xiàn)順序錯亂情況；非原件殘損，不能出現(xiàn)掃描造成的圖像殘損；病案索引數據與病案圖像對應100%正確。

3、 病案管理

（一）提供配套數字化病案管理及應用系統(tǒng)安裝、調試、維護、數據對接等服務。

（二）所有病案等資料不得以任何方式（復印、掃描、照相、轉抄等）向第三方透露。

（三）病案的數字化成品，可直接掛接到醫(yī)院現(xiàn)有數字化病案系統(tǒng)內直接使用，不可通過格式轉換后掛接。

（四）病案的數字化成品，提供2套外置硬盤備份。

4、 病案運輸

公司配備有專門遞送人員及運輸工具，負責提供病案的運輸服務。

（三） 數字化加工流程規(guī)范

1、 病案整理交接

項目負責人及組長按照病案管理有關規(guī)定和要求，及醫(yī)院提供的待移交病案目錄，在醫(yī)院庫房組織待移交病案的條形碼粘貼、裝箱、清點、制作清單、密封等服務。按照招標人病案管理的有關規(guī)定和要求，文件進一步清點交接、移庫運輸，并在自有加工地點完成數字化加工。詳細流程如下：

（1）從醫(yī)院庫房領取待移交的病案檔案后，每份病案貼上條形碼。

（2）掃描條形碼，將條形碼信息與病案首頁信息進行對應。

（3）將核對后的病案檔案進行裝箱、清點并制作移交清單。

（4）移交后將裝好的病案檔案進行密封。

2、 病案拆卷整理

1) 登記領取

檔案整理人員按當天能完成的整理數量，按照順序領取檔案量，同時填寫檔案領取單。

2) 檔案整理拆卷

（1）掃描之前，在保證病案不受損的情況下，拆除裝訂物。

（2）對破損、折皺不平影響掃描質量的原件先進行相應處理，確保病案數字化掃描質量。對病案整理過程中發(fā)現(xiàn)嚴重破損、字跡褪變無法直接進行掃描的病案和折皺不平影響掃描質量的原件進行記錄。

（3）如有缺頁、倒頁、漏頁、重號、錯號等整理不規(guī)范現(xiàn)象，根據用戶方要求進行修改，并作出標識；頁碼按次序從1開始連續(xù)編號，不得有重號、跳號，空白的頁面不編頁號。

3、 病案翻拍

1) 領取登記                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

翻拍人員領取相應數量整理完成的檔案并登記簽字。

2) 檔案翻拍

（1）遵循符合國家標準《紙質檔案數字化技術規(guī)范》，掃描分辨率病歷圖像清晰度不小于200dpi，病歷掃描圖像與原件保持一致，清晰、整潔。

（2）按頁碼順序進行翻拍。

（3）需翻拍的檔案，頁面破損嚴重無法直接進行翻拍的，應先進行頁面修復；頁面折皺不平，影響翻拍質量的，應先壓平。翻拍過程中不對病案原件造成二次損傷。

（4）翻拍時應認真登記和核對翻拍的頁數和順序，確保實際翻拍頁數與實體檔案整理時頁數和順序完全一致，翻拍時應根據檔案的實際情況調整掃描參數，保持圖像效果與檔案實體一致。

（5）翻拍后將拆除裝訂物的病案按原病案保管單位重新裝訂，并保持病案原有排列順序不變（個別需調整頁碼的除外），病案不掉頁、漏頁、右邊和底邊整齊。

4、 圖像處理

以保證圖像文件與原始檔案一致為原則。翻拍后圖像文件，如影響正常利用閱讀，可進行圖像處理。圖像有污漬、黑邊、偏斜情況，可根據原始檔案情況對圖像污漬進行自動去污，對圖像黑邊自動清除、對圖像偏斜自動進行偏斜校正，保證校正完畢的圖像文件頁面端正。

（1）對翻拍的圖像去除污點、黑邊等，進行逐頁糾偏、裁邊等處理，圖像糾偏以視覺上不感覺偏斜為標準。

（2）圖像在100%顯示狀態(tài)下，圖像內容字跡不斷筆畫且內容與原資料一致、并要保證圖像的正常閱覽。

（3）病案原件存在斑跡變質、顏色過淺、過深或深淺不一致時，應做到病案原件能辨認的，掃描圖像必須可以辨認；文字上的污點無法去污時，保證正文文字和數字能看清楚。圖像深淺不一；采用平衡功能，調整圖像深淺一致。

5、 病案質檢

圖像文件逐頁進行檢查，即100%質檢，不能出現(xiàn)缺漏頁情況；文件順序，不能出現(xiàn)順序錯亂情況；非原件殘損，不能出現(xiàn)掃描造成的圖像殘損確保質檢后的圖像數據與檔案實體資料一致，確保無缺頁現(xiàn)象，確保圖像文件中的頁碼清晰。如在質檢的過程發(fā)現(xiàn)有錯誤現(xiàn)象，需要將錯誤信息記錄在錯誤記錄單中，并將其錯誤交由對應人員反工，反工后的數據再進行2次數據復檢，在圖像質檢過程中，對于個別與原件問題有關的不符合標準的圖像必須查找檔案原件進行核對。

6、 數據對接

（1）將合格后的數字化電子圖像數據對照檔案系統(tǒng)中的目錄數據，通過批量掛接的方式，掛接到采購人指定系統(tǒng)中

（2）病案索引數據與病案圖像對應100%正確。

（3）病案的數字化成品，可直接掛接到醫(yī)院現(xiàn)有數字化病案系統(tǒng)內直接使用，不可通過格式轉換后掛接。

7、 數據備份

在數字化加工過程中，數字化加工人員做好半成品數據（特別是原始掃描影像文件）的備份，項目負責人和組長做好成品數據的存儲備份工作。數據備份包括圖像文件、文件目錄等。經驗收合格的完整數據文件備份一式兩套移動硬盤備份。備份包括目錄數據、掃描圖像、圖像路徑及命名規(guī)則，并做好標簽方便查找利用。

備份完的數據要進行校驗，檢驗內容主要包括備份介質的外觀是否完整無損、數據能否打開、數據信息是否完整、文件數量與內容是否準確等。

8、 數據驗收

項目負責人和組長要對數字化各環(huán)節(jié)進行全面檢查，內容包括目錄數據庫、圖像文件及數據掛接等。抽檢合格率達到100%時，給予驗收通過，形成《批量數據質量檢查報告》。

9、 檔案入庫

項目負責人根據檔案取卷單檢查確認當批檔案數量，確認無誤后，同檔案管理人員一起將該批檔案入庫，并作入庫登記。

（1）檔案歸還途中不得人檔分離，檔案不得受潮、受污、受損、丟失。

（2）還卷人和醫(yī)院方的有關人員一起歸還，對歸還的檔案逐卷或逐件清點，共同進行案卷內容、目錄、數量的清點核對。清點無誤后，雙方在《檔案移交清單》上登記簽字。

（四） 項目驗收

1、 驗收標準

（一）病案索引數據與病案圖像對應100%。

（二）掃描圖像清晰、數據完整，符合閱讀及還原要求。

（三）圖像掛接正確率100%。

（四）影像、數據庫匹配準確率100%。、

（五）抽驗中發(fā)現(xiàn)差錯率2%，該批次需全部返工。

2、 項目驗收方案

為保證數字化加工質量、進度和實際使用需要，我們計劃以單月為一個階段，逐月進行階段性驗收，驗收人員由雙方領導工作小組及負責人組成，在次月月初進行。

（一）建立嚴格的質量檢查制度。安排人員對數字化所有環(huán)節(jié)的工作進行詳細的質量檢查，以確保質量合格，并作好相關質檢記錄。提供相關工作日志和數量統(tǒng)計記錄以及工作記錄。

（二）項目驗收分為階段驗收和完工驗收。通過隨機抽取相應量數據進行抽查的方法，對公司已完成數字化成果的目錄數據、圖像文件及數據掛接總體質量進行檢查驗收，對查出的質量問題進行登記，抽查發(fā)現(xiàn)的問題一律退回整改。

（三）階段驗收：醫(yī)院方定期或不定期對公司的工作進行階段性驗收。

（四）完工驗收：全部項目完成后，醫(yī)院方項目進行一次全面的整體驗收。

驗收內容包括：實體檔案，備份硬盤，目錄信息，圖片質量等。驗收標準以制定的數字化加工技術方案為依據，驗收結束須簽署驗收意見并填寫驗收報告。

3、 保障項目驗收通過的措施

為保證整個項目能夠順利完成并且通過驗收我們采取了以下幾項措施：

（一）在標準方面，我們在項目開展之初便制定了統(tǒng)一的數字化加工標準，保證了檔案數據的規(guī)范加工、提高準確率，并且有利于建立統(tǒng)一的數據庫，確保加工數據準確的導入檔案管理系統(tǒng)。

（二）在制度保證方面，我們?yōu)楸卷椖恐贫�了各項完善的制度，從數字化加工人員的日常行為規(guī)范，到績效考核、安全保密，方方面面都有相關的制度來約束，從制度上保障項目的進度和質量。

（三）在人員管理方面，我們的數字化加工人員大部分都有多年的檔案數字化工作經驗，我們完善的培訓體系保證了我們的人員隊伍能不斷地補充新鮮血液，老員工能不斷成長，同時我們在加工工作過程中引入競爭機制，能夠保證項目按時按質、并提前超質完成。

（四）在加工流程方面，憑借多年來積累的經驗，總結出高效率的加工流程，輔以公司自主研發(fā)的數字化加工軟件產品對流程加以輔助和控制，可以提高加工速度、減少出錯率。

（五）在驗收周期上，采取縮短周期，按月驗收，保證驗收有序順利完成。

通過以上幾個方面，公司可以保證項目高標準的驗收通過。

4、 質量保證措施

1) 質量保障措施

嚴格遵照招標文件提出質量標準

DAT/31-2005《紙質檔案數字化技術規(guī)范》

DA/T18-1999《檔案著錄規(guī)則》

GB/T18894-2002《電子文件歸檔與管理規(guī)范》

檔辦發(fā)[2014]7號《檔案數字化外包安全管理規(guī)定》

2) 多環(huán)節(jié)，多層次的質量檢查體系

l 檔案提檔和返庫過程中均進行登記，加工完及時返庫。

l 掃描人員前要根據實體文件核對電子目錄，保證一一對應；掃描完查看圖像質量，正常頁序和完整性。

l 處理人員對掃描后圖像先要進行核對，包括圖像起名，圖像清晰度、頁序和完整性。

l 目錄錄入后，有校對人員對數據進行再次校對。

l 在完成以上每個環(huán)節(jié)后，質檢人員將其數據再次進行一遍全面的復查，尤其對流程交接單上更正后的錯誤進行仔細的檢查，確保掃描得來的數據與源文件內容完全一致。

l 實施項目負責人對成品數據進行百分之十的抽查，在抽查時看該查數據目錄信息是否無誤，再對獲取圖像數據質量方面進行抽查，確保最終數據的準確無誤。

3) 階段性驗收與終驗相結合

階段性驗收與終驗相結合的嚴格驗收程序是質量控制的最好保障，上述已完成階段性驗收.